מימון טיפול סיעודי: סוגי ביטוח סיעודי ואיך להשתמש בהם

מימון טיפול סיעודי – 4 דרכים לממן טיפול ביקירנו

אחד מכל שלושה אנשים המגיעים לגיל 65 – יהיה סיעודי בשלב כלשהו בחייו. כמו כן 1.5 מיליון ישראלים מטפלים בעצמם בקרוב משפחה חולה או סיעודי בביתו.

ביטוחים סיעודיים מיועדים לתת לנו מענה, אם חלילה נגיע למצב סיעודי שלא מאפשר לנו לחיות בצורה מלאה – הן תפקודית והן קוגניטיבית. כדי שתוכלו לקבל את השירות המדויק ביותר לצרכים שלכם או של יקיריכם, כדאי להיות מודעים לסוגים הקיימים של ביטוחי סיעוד והאפשרויות הכלולות בהם.

כבר כאן חובה לציין שהטיפול וההשגחה מוטלים על בני המשפחה של המטופל. המדינה ומוסדותיה מציעים סיוע חלקי בלבד, כפי שנראה בהמשך – ולכן דרושים ביטוחים סיעודיים כדי להקל על המשפחה. כדי להבטיח לעצמכם כיסוי מלא בכל מצב, רצוי להיות מבוטח בכל הסוגים הקיימים של ביטוחי הסיעוד, כי ניתן לקבל תגמולים מכל הסוגים בלי תלות של אחד באחר (אם כי זה לא חובה).

מדוע כדאי לבטח כל אחד בביטוח סיעודי

איש אינו יודע מה עתיד לקרות. עלות הטיפול באדם סיעודי נעה בין כמה אלפים לעשרות אלפי שקלים בחודש. מכיוון שמדובר בהוצאה נכבדת מאוד – מעטים יכולים להרשות לעצמם לעשות זאת באופן פרטי לחלוטין.

לדוגמה, טיפול סיעודי יומי יכול לנוע בין 7,000 ל-10,000 שקלים לחודש, ובמקרים של טיפול צמוד 24 שעות ביממה – אף 15 עד 20 אלף שקלים בחודש. אשפוז במוסד סיעודי עולה בין 14 ל-23 אלף שקלים בחודש, כך שמדובר בהוצאה כבדה יותר בהשוואה לטיפול ביתי.

כאן נכנסים לתמונה הביטוחים הסיעודיים לסוגיהם; זאת במטרה להקל על הנטל הכלכלי, הפיזי וגם הרגשי שכרוך בטיפול באדם סיעודי.

1. ביטוח סיעודי של המוסד לביטוח לאומי

חוק סיעוד של הביטוח הלאומי מאפשר לקבל גמלת סיעוד, שהיא שכבת ההגנה הראשונה והמינימלית ביותר המסופקת על ידי המדינה. לאחר שמגישים תביעת ביטוח סיעודי, יש לעמוד בשני מבחנים עיקריים לקבלת זכאות לגמלה: מבחן הערכת תלות (ADL), הבודק יכולות תפקודיות, וכן מבחן הכנסות.

מיהו סיעודי? אדם מוגדר סיעודי כאשר אין ביכולתו לבצע לפחות 3 מתוך 6 מטלות יומיות לפי מבחן תלות, או שהוא מוגדר תשוש נפש (ירידה קוגניטיבית). המבחן מחלק את הזכאים לגמלת סיעוד ל-6 רמות, כאשר בכל רמה יש זכאות משתנה לסכום כספי כלשהו. בסכום זה ניתן לקבל מימון חלקי עבור מספר שירותים מהמדינה: מטפל ישראלי לא צמוד, מטפל זר צמוד 24 שעות ביממה, מרכז יום לקשיש, מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותי כביסה.

כמו כן יש לעמוד במבחן הכנסות, הקובע מי זכאי לקבלת גמלה מבחינה כספית: יחידים עם הכנסה חודשית של עד 10,551 שקלים זכאים לגמלה מלאה; מעל סכום זה ועד 15,826 זכאים למחצית מהגמלה ומעל 15,826 אינם זכאים כלל. כאשר מדובר בבני זוג ולא ביחידים, הסכומים מתחילים מ-15,826 ואילך.

זה אומר שגם אם נמצאתם זכאים לגמלת סיעוד ברמה כלשהי (1 עד 6), הכנסותיכם בפועל יקבעו האם תקבלו את מלוא הסכום, מחציתו או כלל לא. זו הסיבה שמוטב שיהיו לכם כמה שיותר סוגים של ביטוח סיעודי.

נכון למאי 2022, יש בישראל מעל 278 אלף זכאים לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי; מתוכם מעל 77 אלף בעלי היתר להעסקת עובד זר, אבל רק 57,500 מעסיקים עובד זר בפועל – וזאת בשל מחסור של כ-20 אלף מטפלים זרים.

2. ביטוח סיעודי של קופות החולים

קופות החולים בישראל מציעות ביטוח סיעודי אחיד לכולם (קבוצתי), במסגרת שיתוף פעולה עם חברות הביטוח. ביטוחים סיעודיים אלו אינם כלולים בדרך כלל בשירותי הרפואה הציבורית הרגילה – אלא ניתנים תמורת תשלום נוסף (ביטוחי פלטינום, כסף או זהב למיניהם).

מכיוון שמדובר בביטוח סיעודי קבוצתי ואחיד לכל המבוטחים, מחירו נמוך יותר בהשוואה לביטוח סיעודי פרטי. סכומי הפוליסה תלויים בגיל ההצטרפות, וגם הוא (בדומה לגמלת הסיעוד של הביטוח הלאומי) מהווה רובד ראשוני של הגנה בעת הגעה למצב סיעודי.

יש לזכור שבביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, תקופת הביטוח מוגבלת בזמן. כמו כן התשלומים לחולה הסיעודי יימשכו עד לתקופה של 5 שנים בדרך כלל ולא מעבר לכך. בנוסף – ביטוחים אלו אינם כוללים מצבי סיעוד כתוצאה מתאונת דרכים או תאונת עבודה.

מבוטח המצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי של קופת חולים לפני גיל 49, יהיה זכאי לקבצה חודשית של 5,500 שקלים. הצטרפות בין גיל 50 ל-59 תייצר קצבה של 4,500 שקלים, והצטרפות בגיל 60 ומעלה – 3,500 שקלים לחודש. אם מדובר במבוטח השוהה במוסד, הסכומים יהיו 10,000, 6,500 ו-4,500 שקלים לחודש בהתאמה לגילים שצוינו.

3. ביטוח סיעודי פרטי (רלוונטי רק לביטוחים עד 2019)

ביטוח סיעודי פרטי אינו תלוי במצבו הכלכלי של המבוטח, אלא בגילו ובמצבו הרפואי. מדובר בחוזה מחייב בין המבוטח לחברת הביטוח, ובכך יתרונו הגדול על פני הביטוחים האחרים שהוצגו עד כה.

עם זאת, קשה יותר לתבוע ולקבל פיצויים בביטוחים הפרטיים – וזאת על שום התנאים הנוקשים וההגדרות שקובעות זכאות (לדוגמה, חברות ביטוח פרטיות אינן מחויבות להכיר באדם כחולה סיעודי – גם אם הוכר על ידי הביטוח הלאומי או כל גורם רפואי אחר).

חשוב לזכור: החל משנת 2019, חברות הביטוח בישראל אינן משווקות ביטוחים סיעודיים פרטיים. ביטוחים אלו תקפים בדרך כלל רק עבור מי שרכש אותם טרם 2019, ולפיכך ימשיך ליהנות מהם כל עוד המבוטח בחיים. כל מי שרוצה ביטוח סיעודי חדש, יעשה זאת באמצעות קופת החולים (ראו סעיף קודם).

4. קוד משרד הבריאות

כאן לא מדובר בביטוח סיעודי כהגדרתו, אלא בזכאות לקבלת מימון לאשפוז במוסד סיעודי (זאת מכיוון שאשפוז סיעודי אינו חלק מסל הבריאות – בניגוד לאשפוז "רגיל" בבית חולים). גם פה מדובר במימון חלקי בלבד של השהות במוסד, כאשר המשפחה חייבת להשלים את הסכום הדרוש מדי חודש.

זכאות לקוד משרד הבריאות נקבעת לפי מבחן תלות (סיעודי או תשוש נפש), והיקף הסיוע הכספי נקבע לפי מבחן הכנסות, נכסים ואפילו הכנסותיהם של ילדיו הבגירים של המטופל. מעבר לכך ניתן לקבל סיוע ממשרד הבריאות גם במימון ציוד שיקום וניידות.

המטופל ומשפחתו יכולים לבחור את המוסד, אך האשפוז חייב להתבצע במוסד סיעודי עם רישיון משרד הבריאות. אם למטופל יש ביטוח סיעודי, גם ביטוח זה ישמש למימון השתתפות המטופל במוסד. כמו כן בני המשפחה חותמים על התחייבות להשתתפות במימון המוסד הטיפולי.

מרגע קבלת כל המסמכים הרלוונטיים, חולפים בדרך כלל חודש או חודשיים עד לקבלת הקוד עצמו. אצל מטופלים שחייבים טיפול צמוד ומיידי, ניתן לקבל שירותי סיעוד גם טרם קבלת הקוד עצמו (לדוגמה, ברשת בתי האבות של קבוצת עמל ומעבר).