איך מגישים תביעת סיעוד לביטוח לאומי

חוק הסיעוד מאפשר לכל תושב ישראלי מגיל פרישה, שמתגורר בביתו או בדיור מוגן – לקבל שירותי סיעוד מטעם המוסד לביטוח לאומי. בהינתן שהמטופל עומד בקריטריונים הדרושים ונמצא שהוא אכן במצב סיעודי, השלב הבא הוא הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד.

כמו כן לרבים מתושבי ישראל יש גם ביטוח סיעודי נוסף, בדרך כלל מקופות החולים או מחברות הביטוח (אלו האחרונות הפסיקו את מתן הביטוחים הסיעודיים ב-2019, אבל כל מי שכבר רכש ביטוח – עדיין זכאי לקבלת השירות). כאן ראוי לציין שחברות הביטוח מערימות קשיים לא מעטים על תובעי הביטוח הסיעודי, כולל תקופת התיישנות של 3 שנים. לעיתים קרובות התנהלות זו מחייבת התערבות של עורך דין מומחה בתחום.

כאן נדון אך ורק בתביעה לקבלת גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי.

מי נחשב סיעודי?

סיעודי הוא כל מי שאינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום: אכילה ושתייה, ניידות, עשיית צרכים, לבוש, רחצה וכן קימה ושכיבה (מעברים). כמו כן גם מטופלים הסובלים מירידה קוגניטיבית, והנם בעלי קושי להתמצא במרחב ובזמן, מתאימים לקטגוריה הסיעודית (תשושי נפש).

שלבים בהגשת תביעת סיעוד

  • בירור זכאות
  • הגשת תביעה
  • שליחת מסמכים
  • קביעת רמת תלות
  • קביעת רמת זכאות
  • בחירת שירותים

אם אתם כבר מקבלים גמלת סיעוד וחלה החמרה במצב, תוכלו להגיש בקשה לבדיקה מחודשת לקבלת רמת זכאות מתוקנת.

שלב 1 – בירור זכאות לגמלת סיעוד

כל תושב ישראלי בגיל פרישה ומעלה, המתגורר בביתו או בדיור מוגן ואינו מקבל קצבאות סיעודיות אחרות מהממשלה – זכאי לגמלת סיעוד בהינתן שנמצא סיעודי ברמה 1 עד 6.

כמו כן יש לעבור מבחן הכנסות כדי לוודא האם הזכאות היא לגמלה מלאה, לחצי גמלה או ללא זכאות כלל. סכום ההכנסות מתעדכן מדי פעם בפעם, אז מומלץ לברר מראש באתר הביטוח הלאומי.

ניתן להשתמש במחשבון הביטוח הלאומי, כדי לדעת האם אתם עומדים בקריטריונים הדרושים ומהי רמת הזכאות.

שלב 2 – הגשת התביעה ושליחת המסמכים

  • מילוי טופס תביעה לגמלת סיעוד (ניתן גם אונליין). השוהים בבתי אבות או באשפוז בבית חולים נדרשים לקבל גם חתימה מהמוסד עצמו.
  • שליחת כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים.
  • אישורים על הכנסות ב-3 החודשים האחרונים (גם של בן/בת הזוג, לא כולל קצבאות ביטוח לאומי או רנטות לניצולי שואה).
  • ייפוי כוח – במקרה שמגיש הבקשה אינו התובע עצמו אלא מיופה כוחו / אפוטרופוס.
  • תעודת עיוור – במידת הצורך.

ניתן להגיש את התביעה ואת המסמכים במספר דרכים, כפי שמצוין באתר הביטוח הלאומי: אונליין בלבד, ידני + אונליין, דואר, פקס או תיבת שירות; וכן באמצעות מתנדבי הייעוץ לאזרח הוותיק.

שלב 3 – קביעת רמת תלות וזכאות

לאחר שהתקבלה התביעה וכל המסמכים הרלוונטיים, יש צורך לבדוק את רמת התפקוד של המבוטח. את זאת עושים באמצעות מבחן הערכת תלות (ADL). לעיתים לא יהיה צורך בבדיקה, והזכאות תיקבע לפי המסמכים. בני 90 ומעלה זכאים לבדיקה על ידי רופא גריאטר במקום נציג הביטוח הלאומי.

לאחר שתיקבע רמת התלות לפי תוצאות המבחן, תינתן למבוטח דרגת זכאות בהתאם – אחד (סיעודי קל) עד שש (סיעודי קשה). כל רמה מזכה את המבוטח בקצבה חודשית מסוימת, שתסייע לו/לה לקבל שירותי סיעוד מהמדינה, לפי בחירתו.

זכאים לגמלה מקבלים בדואר תעודת סיעוד. כמו כן ניתן להוריד תעודת סיעוד דיגיטלית באתר הבט"ל.

להרחבה בנושא דרגות הזכאות >

שלב 4 – בחירת סל שירותי סיעוד

לאחר שהמבוטח נמצא זכאי לקבלת גמלה, ניתן לבחור בסל השירותים שיינתן לו בביתו או במסגרת דיור מוגן. ניתן לבחור שילוב שיכלול מספר שירותים, בהתאם לרמת הזכאות שנקבעה:

  • מטפל סיעודי צמוד (ישראלי או זר)
  • מרכז יום לאזרח הוותיק
  • לחצן מצוקה
  • שירותי כביסה
  • מוצרי ספיגה
  • קהילה תומכת

מי שבוחר במטפל סיעודי זר – יכול לעשות זאת רק אם נקבעה לו דרגת זכאות 3 ומעלה. כמו כן מעסיקי עובדים זרים יכולים לקבל את גמלת הסיעוד בכסף, כולה או חלקה. מי שבוחר במטפל ישראלי מקבל יותר שעות טיפול שבועיות.

במקרה של מטפל סיעודי זר, יש פרוצדורה נפרדת הכוללת: קבלת אישור מרשות האוכלוסין וההגירה, רישום העובד הזר בתאגיד עובדים זרים מוכר מטעם הממשלה, קבלת ויזת עבודה לעובד הזר וכן הקפדה על כל זכויותיו הסוציאליות (החל משכר מינימום וביטוח בריאות וכלה בפנסיה, פיצויי פיטורין, ימי חופשה וחג ועוד).

להרחבה בנושא זכויות העובדים הזרים >

מה עושים במקרה של דחיית התביעה

אם נדחתה תביעתכם לקבלת גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי, או שאינכם מסכימים עם רמת הזכאות שנקבעה – ניתן לערער על ההחלטה. רמת הזכאות יכולה לגדול או להישאר כפי שהיא, אך לא תופחת.

ערעורים יש לשלוח לוועדה מייעצת בהתאם לסניף בו טופלה התביעה, וזאת תוך 60 יום מקבלת ההחלטה. כמו כן ניתן לשלוח ערעור לבית דין לעבודה לפי ההנחיות כאן תוך 12 חודשים מקבלת ההחלטה.

דגשים נוספים

  • ניצולי שואה עשויים לקבל תוספת שעות סיעוד – פרטים כאן >
  • בני משפחה המעוניינים לטפל במבוטח בעצמם – יכולים לקבל על כך תשלום מחברת סיעוד (רשימת חברות כאן).

לנוחותכם, כל התהליך מפורט באתר הביטוח הלאומי כולל אפשרויות לשליחת תביעה ומסמכים אונליין.

זקוקים לייעוץ בנושא זכויותיכם כמעסיקי מטפלים זרים? פנו למומחי קו למעסיק >>

*האמור לעיל אינו מובא כתחליף לקבלת יעוץ משפטיו/או חשבונאי של עורך דין ו/או רואה חשבון והוא מהווה מידע כללי בלבד, אשר אינו מהווה ייעוץ משפטי מחייב. כל פעולה שנעשית ע"פ המידע והפרטים האמורים באתר זה הינה על אחריות המשתמש בלבד.

עוד כתבות בנושא

לרישום לתאגיד

מלאו את הפרטים הבאים לקבלת סיוע ברישום לתאגיד

יש לכם שאלה?

כתבו לנו וצוות המומחים שלנו יחזיר לכם תשובה בהקדם, ללא עלות!
זמנית השירות אינו זמין.
ניתן לרכוש ייעוצים תחשיביים וגמרי חשבון.