החמרה במצב סיעודי: האם צריך להגיש תביעת סיעוד חדשה?

הזכאים לגמלת סיעוד מקבלים את הגמלה ואת השירותים הרלוונטים בהתאם למצבם הסיעודי. מצב זה נקבע באמצעות מבחן תלות, הקובע אחת מתוך 6 רמות של מצב סיעודי – מהקל לקשה. אך מה קורה אם בחלוף הזמן חלה החמרה במצב הסיעודי?

אחד מכל שלושה עד חמישה בני 65 ומעלה, יהיה ככל הנראה סיעודי בהמשך חייו. תוחלת החיים הממוצעת של מטופל סיעודי בישראל עומדת כיום על 5 שנים, ובמהלכה רוב הסיכויים שיתרחש אחד משני מצבים: או שמצבו הסיעודי של המטופל יישאר יציב לאורך זמן, או שמתישהו תחול החמרה.

כאן המקום לציין שלא כל מצבי הסיעוד הם קבועים או כרוניים. לעיתים מתקיימים מצבי סיעוד זמניים בלבד, לאחר אשפוז או החלמה מניתוח. במצבים אלו ניתן לקבל גמלת סיעוד זמנית.

איך קובעים מצב סיעודי

מבחן תלות בודק את יכולותיו של הנבדק לבצע את שש המטלות השגרתיות בחייו של כל אדם: רחצה, ניידות, אכילה ושתייה, שליטה על סוגרים, קימה ושכיבה וכן לבישת בגדים. אם המטופל אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 מטלות היומיום, הוא יוגדר כסיעודי בהתאם לשש רמות שונות של יכולת.

בהתאם לרמה שנקבעה, מוגדרת גמלת הסיעוד וכן השירותים השונים שניתן לקבל: גמלה בכסף, העסקת מטפל סיעודי צמוד, לחצן מצוקה, מרכז יום לאזרח הוותיק, מוצרי ספיגה ושירותי כביסה. ניתן לשלב בין הסוגים השונים לקבלת חבילת הטיפול המתאימה ביותר לכל אחד ואחת.

אם אכן חלה החמרה במצב הסיעודי, גמלת הסיעוד שנקבעה לפי המצב הקודם כבר אינה תקפה. מצבו של המטופל הוחמר, ויש לקבוע את מצבו הסיעודי החדש (ולפיכך גם לספק גמלת סיעוד ברמה גבוהה יותר).

לדוגמה, מי שנקבעה לו גמלת סיעוד ברמה 1 או 2 וחלה החמרה במצבו – יצטרך כעת לקבל גמלה חדשה ברמה גבוהה יותר. מי שנקבעה לו גמלת סיעוד ברמה 6 הגבוהה ביותר, לא יכול לתבוע מחדש בשל החמרת מצבו.

כמו כן, קשיש ערירי אשר גר לבד (או מתגורר עם בן/בת זוג סיעודיים או עם ילד נכה) זכאי לתוספת של חצי נקודה במבחני תלות. חצי נקודה זו יכולה להוות הבדל משמעותי בזכאות לגמלת סיעוד.

החמרה במצב הסיעודי

אם התרחשה החמרה במצב הסיעודי, יש לדווח על כך בהקדם למוסד לביטוח לאומי (וכן לכל גוף אחר המבטח את המטופל בנוסף). במקרה כזה אין צורך למלא תביעה חדשה לגמלת סיעוד, אלא טופס אחר שנקרא טופס 2620 – בדיקה מחדש עקב טענת החמרה. ניתן לאפשר לבית חולים להעביר את התביעה לבדיקה מחדש, וזאת באמצעות טופס 2668.

יחד עם שליחת הבקשה יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים והאחרים הדרושים להוכחה כי אכן חלה החמרה במצב. כמו כן גם לביטוח הלאומי יש זכות להחליט בעצמו על החמרה או הטבה במצב הסיעודי, וזאת בהתאם לתקנה 37.

חשוב לזכור: ניתן לדווח על החמרת מצב רק לאחר 6 חודשים מקביעת גמלת הסיעוד הקודמת (זאת לפי תקנה 36 בביטוח הלאומי).

איך מוודאים שאכן חלה החמרה במצבו של המטופל? מומלץ שלא לקבוע זאת על דעת עצמכם, בני המשפחה או החברים. כדי להימנע ממצב שבו אתם מטריחים את מוסדות המדינה לבדיקה חוזרת ולבחינה מחודשת של גמלת הסיעוד, כדאי ואף חובה שגורם חיצוני כגון רופא או עובד סוציאלי ממחלקת הרווחה יאשרו שאכן חלה החמרה.

לאחר שהתקבל בביטוח הלאומי הדיווח על החמרה במצב, תתבצע בדיקת תלות מחודשת בבית המטופל (בני 90 ומעלה פטורים ממבחן ADL בהינתן אישור מרופא גריאטר / פסיכוגריאטר). אם הבדיקה אכן תאשש את ההחמרה במצב הסיעודי, תיקבע למבוטח גמלת סיעוד חדשה ברמה המתאימה. הגמלה המוגדלת תינתן תוך 8 ימים ממועד הגשת הבקשה.

רמה גבוהה יותר של תלות משמעה קצבה חודשית גבוהה יותר, המאפשרת לקבל יותר שעות טיפול מדי שבוע; זאת לצד אפשרות לשלב את הטיפול הביתי יחד עם שירותים נוספים שכבר צוינו (מרכזי יום, לחצן מצוקה ועוד).

חשוב! אם למטופל יש גם ביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי של קופת חולים, מומלץ לפנות גם לגורמים אלו לשם קביעה מחדש של הקצבה החודשית.